Sous certains conditions (p.ex suivi régulier) vous avez la possibilité de demander une prescription de médicaments récurrents, connue auprès de votre médecin. Merci de préciser si vous préférez l’envoi à domicile ou si vous voulez récupérer votre ordonnance auprès du centre.

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Titre

Veuillez choisir... Monsieur Madame

Prénom

Nom

Téléphone

Adresse email

Matricule

 

Concerne

Veuillez choisir... Traitement chronique autre

Délivrance

Veuillez choisir... à envoyer par courrier à récupérer au secrétariat

Médecin traitant

Veuillez choisir... Dr Danièle HOLPER Dr Jean-François MICHEL Dr Siggy RAUSCH Dr Marie-Josée WIRTGEN-BESCH Dr Steve HEIN Dr Florence KEIPES

Médicament

 

Je déclare être d'accord que le Centre Médical Steinsel traite mes données dans le contexte de ma demande d'une ordonnance décrite ci-dessus.

 

Je reconnais avoir lu et accepté les CGU et la Politique de confidentialité du Centre Médical Steinsel.

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